今年1月，阿拉斯加航空公司(Alaska Airlines)一架737 Max 9飞机的一个门大小的机身面板在半空中发生了近乎灾难性的爆裂，原因是去年秋天波音公司位于华盛顿州伦顿的装配厂，不同的机组人员连续几天出现了两个截然不同的制造错误。
第一次生产失误发生在9月18日早些时候的四个小时内。根据联邦调查和波音的内部记录，第二天晚上，在大约一个小时的时间里，另一组机械师犯了第二个错误，他们没有接受过修理那个机身面板的培训，也就是所谓的门塞。
波音公司的质量控制系统未能发现在这两个窗口内进行的错误工作。
以下详细描述了Max飞机经过伦顿工厂时发生的事情——以及目前处于调查中心的人物——是根据联邦调查人员对十几名波音工人的采访记录汇编而成的，与《西雅图时报》获得的一份波音内部文件同步，该文件记录了导致门塞失效的返工过程。
文字记录显示，美国国家运输安全委员会(National Transportation Safety Board)的调查人员锁定了门塞工作发生的具体时间和涉及的具体工人。他们甚至记录了两名工人关于古驰古龙水样品的谈话细节。
尽管波音公司表示尚未确定直接责任人的身份，但已让两名涉案员工行政休假。一名公司调查员指控其中一人说谎。这名员工告诉NTSB，波音公司把这两人当成了替罪羊。
联邦安全机构的调查仍在进行中，预计要到明年才能结束。该机构随后批评了波音公司对这两名工人的排挤。
“你需要用非惩罚性的解决方案来解决善意的错误，”NTSB主席Jennifer Homendy在本月的一次公开听证会上说，这意味着追究责任可能会阻碍人们自由发言。
代表伦顿一线组装人员的国际机械师和航空航天工人协会(International Association of Machinists and Aerospace Workers) 751区主席乔恩·霍尔登(Jon Holden)在接受《纽约时报》采访时表示，“不可能有一两个人的错。”
“这比那更重要。这是一个系统性问题。”“我们想解决这个问题。”
《西雅图时报》的这篇报道采用了NTSB的方法，没有就个人过错得出结论。它列出了已知的事实和仍然是一个谜的东西，列出了NTSB在公开发布的文件中提到的人的名字，并通过他们的头衔或角色确定了其他人。
NTSB未能采访到一位关键的参与者:机组人员的经理。去年秋天，在工作完成后，他患上了严重中风，目前仍在休病假，几个月后，阿拉斯加航班发生了爆炸。
1月5日爆炸事件的影响使波音陷入危机，面临着持续的刑事调查和联邦调查，以及737 Max的生产限制，直到它能证明自己控制了制造过程。
这场风暴的火花可以追溯到9月的两天。
阿拉斯加航空1282号航班在波特兰上空1.6万英尺的高空被炸飞的舱门塞堵住了机身上的一个洞，这个洞是为一个可选的紧急出口门而开的，只有少数几家航空公司安装了这个紧急出口门。
大多数737 Max 9，比如阿拉斯加的那架飞机，那里有一个插头，而不是一个真正的门。对于坐在那个位置的乘客来说，它看起来就像另一个机舱窗户。
在伦顿组装飞机的机械师通常不需要用门塞做任何事情。它完全安装在堪萨斯州威奇托的精神航空系统公司，通常没有理由在伦顿打开它。
在伦顿，大约有20到25名机械师组成的专业门组，覆盖三条装配线，专门负责吊装客舱门、货舱门和其他门。他们上第一班，从早上5点到下午1点半。
他们是唯一做这种工作的机械师，甚至他们也很少处理门塞。波音的制造记录显示，去年在伦顿只进行了四次门塞工作，其中一次是在2022年，两次是在2021年。
一名在门组工作了35年的老员工告诉NTSB调查人员，他是“唯一一个能修理所有门的人”，而且他通常是唯一一个会修理门塞的机械师。
在去年9月18日和19日这两个关键的日子里，这名机械师正在休假，当时阿拉斯加Max 9的门塞必须打开和关闭。
这架后来成为阿拉斯加1282航班的飞机的机身于8月31日从威奇托乘火车抵达伦顿。波音公司的记录显示，第二天对它进行了检查，发现了一个小缺陷:Spirit安装在门框上的门塞旁边的五个铆钉损坏了。
那天，也就是劳工节周末前的那个周五，修理这些铆钉的工作交给了精神航空公司，该公司在伦顿有合同机械师，可以在机身上进行任何返工。
与此同时，检查人员允许机械师安装覆盖门塞的隔热毯。
在接下来的星期四，一名精神号机修工在联邦航空管理局要求的飞机组装的官方记录——通用制造执行系统(Common Manufacturing Execution System，简称CMES，机械师读作“sea-mass”)中记录了一条铆钉修复完成的信息:“拆卸并更换了铆钉。”
但那天，波音公司的一名检查员做出了严厉的反驳，称铆钉没有更换，只是涂了一层。“不可接受，”工单上写着。
9月10日，记录显示勇气号第二次被命令拆除并更换铆钉。
在伦顿，波音公司使用一种信息系统——船舷行动跟踪系统(SAT)——供管理人员跟踪解决阻碍生产的问题的进展。美国国家运输安全委员会发布了一份经过大量编辑的阿拉斯加航空1282航班SAT记录副本。《西雅图时报》获得了一份未经编辑的副本。
SAT记录显示，几天后，仍未完成的工作订单被提升到更高级别的波音经理。
NTSB的采访记录显示，9月15日，波音客舱内饰经理法利·米斯(Phally Meas)需要完成这项工作，以便让他的机组人员安装客舱墙壁和座椅，他给现场的精神号经理Tran Nguyen发短信，询问为什么铆钉工作没有完成。
阮回答说，除非塞门打开，否则精灵机械师无法接触到铆钉。据笔录显示，他从手机里给米尔斯发了一张照片，显示门已经关闭。
打开密封的门塞不是勇气号的任务。记录显示，波音的舱门团队必须这样做。
“他一直问我为什么还没有工作，”阮告诉国家运输安全委员会。“门没开。这就是为什么还没有工作。”
到9月17日，门还关着，铆钉还没有修好。这项工作又被提升到下一个级别的经理。
根据SAT的记录，那天，高级管理人员与伦顿的门务经理肯·麦克尔哈尼(Ken McElhaney)一起工作，“以确定门是否可以打开，还是需要拆除。”
根据SAT的输入，他们得出结论，如果门塞完全拆除，则需要进入cme。
但这暗示了一个可能被证明至关重要的误解。
事实上，即使只是打开门塞，在底部的铰链上向外摆动，也应该被记录在CMES中，因为它需要拆除四个关键的固定螺栓。整整八周前，波音公司发布的质量警报告诉员工，即使是部分拆卸也需要记录在案。
但没有记录在案。
在本月的全国运输安全委员会听证会上，机械师工会代表劳埃德·卡特林作证说，在CMES中应该有两次拆卸记录:一次是拆除门塞处的绝缘毯，第二次是打开插头。
他说，这两种情况都会引发大规模的重新检查，然后再关门，把绝缘毯放回去。
卡特林说，波音公司一再更改有关何时需要进行检查的指示，这造成了混乱，该公司对这些变化的培训一直不足。他指出，2022年美国联邦航空局的一项调查将这两个问题都归咎于该公司，而且自疫情爆发以来，波音的员工经验变得越来越少。
在讨论是否需要记录移除的第二天，出现了第一个关键错误。
这位经验丰富的机械师告诉NTSB，在过去的三年里，伦顿有多达15名不同的门务经理。他说，就在这架阿拉斯加喷气式飞机于2023年9月建成前大约五六个月，麦克哈尼从波音公司的另一个工作区域来到这里。
麦克尔哈尼的大多数机组人员都是在飞机组装的前三天工作，当时裸露的机身(还没有机翼)被固定在一个大型固定装置中，同时安装电线、系统和绝缘毯。
但到了9月18日，机械师在这架阿拉斯加飞机沿着装配线移动时，给它装上了机翼、起落架和引擎，它已经到达了最后一站，一架完工的喷气式飞机就会滚到外面。
一个由四名门工机械师和两名组长组成的小组——被称为门工——被指派在推出前完成“最终的配合、形式和功能”，基本上就是完成门的最后工作。
到那天早上，铆钉修理工作已经很紧急了。根据记录，隔热材料、墙壁和门塞周围座椅的最终安装仍未完成。
每个接近飞机的人在到达和离开时都必须登记，这样就可以记录下任何时候谁在场。
米歇尔·德尔加多(Michelle Delgado)是精神航空公司的一名经验丰富的合同机械师，她告诉美国国家运输安全委员会，她在早上6点开始值班后不久就在飞机前停了下来，检查了一下舱门插头是否打开，以便修理铆钉。它不是。
早上6点48分，一名波音机修工发短信给他团队中的一名年轻的见习机修工，让他到这架阿拉斯加飞机上打开飞机门。NTSB采访了这名受训人员或在波音工作了近16年的门管员，但没有透露他们的名字。
这个实习生可能是最不适合做这项非典型工作的。他在波音工作了17个月，之前只在肯德基和塔可钟工作过。“他只是个小孩子，”门主说。
上午7点17分，SAT的一条信息显示:“肯·麦克尔哈尼(舱门机组经理)命令，舱门正在打开。”修理铆钉的工作正在进行中，却被降级给了更低级别的经理。
在这里，由门主领导和相对较新的见习机械师讲述的故事发生了突然的转变。
两人告诉NTSB，早上6点49分，在最初的短信发出一分钟后，门主给实习生打电话，告诉他他刚刚意识到这是Max 9，所以需要打开的可能是一个插头，而不是一个真正的出口门。
受训人员说，门务主任让他在电脑上查一下这架飞机是不是Max 9，如果是的话，“就不要去那里了，回去做我正在做的事情吧。”
在接受美国国家运输安全委员会的采访时，门主负责人告诉调查人员，他不希望他的团队处理塞门。
“塞门没有把手，所以它有一些东西，奇怪的螺栓穿过，”他说。
他说:“塞门需要特殊的工具，我不知道他们是用什么把它取下来的。”“我不会惹他们。”
上午8点到9点之间，另外两名舱门工作人员——在NTSB的文件中被称为临时组长和舱门安装员——一起登上了这架阿拉斯加飞机。两人都比这位年轻的实习生晚几个月加入波音公司，但之前都有过机械师的经验。
他们的经理McElhaney在那一小时内上了飞机大约20分钟，但这两名机械师不记得和他说过话。
上午8点刚过，这位年轻的学员再次与门管员联系，门管员发短信让他坐阿拉斯加的飞机到他的办公桌前。
但两人说，这与门塞无关。这位领导说，当这位学员上午8点37分到达时，他递给他一款古驰香水的样品。
“古驰古龙水很贵。他一直在试图找到它，”门主领导回忆道。“他欣喜若狂。”
上午9点左右，学员跟随临时领班，进行机翼出口门和前货舱门的训练。
根据SAT的记录，上午10点05分，Spirit的一位经理说:“现在可以访问，Spirit的一名机械师将于今天开始工作。”上午11点，同样的入口又出现了。
这些入口将塞子打开的时间窗口缩小到上午7点到11点之间。
当天上午不同时间出现在飞机上的四名门工——门工主管、实习生、临时组长和门安装人员——都告诉NTSB，他们没有看到是谁打开了塞门。
他们的经理麦克哈尼在那年秋天晚些时候严重中风，此后一直在休病假，NTSB的调查人员无法接触到他。
通过电话联系到他，他说他已经失去了一半的视力，一侧麻木。他不记得任何细节，甚至不记得在他手下工作的人的名字。
他说，不管是谁做的，都应该记录下来。“要返工，必须要有书面文件。”
但由于没有在CMES中录入门塞开启的记录，所以关闭后没有进行复验。
在1月5日舱门爆裂事件发生后，波音公司拿走了公司发给舱门管理员主管和学员的手机，手机里有要求学员打开舱门插头的短信。
在接受美国国家运输安全委员会的单独采访时，两人对随后取消订单的语音通话中所说的话进行了平行描述，以及他们在上午8点37分的互动是关于古龙水的，而不是门塞。
但门主负责人说，波音公司的一名调查人员诬陷他，指控他在门塞问题上撒谎。“他说，‘哦，好吧，你撒谎了。’”
“我被指责这么做了，尽管我的名字没有出现在SAT上，”他说。
2月底，波音公司将门务主管和培训生重新安排到737机翼制造大楼内的一处设施，远离总装线，他们说在那里没有什么工作要做。
本月在华盛顿举行的全国运输安全委员会听证会上，波音公司负责质量的高级副总裁伊丽莎白·隆德解释说，这是“当员工卷入安全相关问题时”的标准做法。
“我们将把他们移到侧面位置。同样的工资，同样的福利，同样的班次，离开飞机，我们完成调查，”她说。
那两名员工可不这么看。
“他们把我移走了，让我看不见，也不想去想，”门主负责人告诉NTSB。“他们把我关在420(机翼制造)大楼里，关在后面，简直就是关在监狱里，关在笼子里。”
波音随后让这两名员工休带薪行政假。
下午两点半。9月18日，波音机组人员离开了。一份SAT条目援引Spirit经理Nguyen的话说，铆钉工作“目前正在进行中”。
德尔加多取下铆钉，清洗孔，并下令发送新的铆钉。
她拍了一张自己的手臂把插头周围的橡胶密封圈拿开的照片，并发给Nguyen，以证明她能够在不拆掉密封圈的情况下修好插头。“我知道如何巧妙地处理它，”她说。
一名精神号检查员检查并批准了她在cme的工作。德尔加多在下午3:36离开飞机。
下午5点左右，波音公司的一个小组抵达现场，他们的工作是关闭飞机以保护天气，以便当晚可以移到外面。这个被称为“移动小组”的小组发现，门塞是开着的，水平地躺在一个架子上。
“我只是抓住门，把它拉了起来。相当松散，”移动团队负责人告诉NTSB;他的身份没有透露。“它似乎不太合适。没有东西可以支撑它。”有人找了条带子把它系紧。他的团队完成了他们的工作，离开了。
第二天，为了更换铆钉，门塞将再次打开。
第二天早上，飞机还没有移到外面，这增加了完成任务的压力。SAT告诉我们，替换铆钉从华盛顿的埃弗雷特运来，中午过后不久。
在另一名机械师的协助下，德尔加多下午2点左右回来安装新铆钉，下午3点11分离开。精神号的质量检查员在下午6点11分签署了协议。
在下午4点15分到4点45分之间，一名SAT“队长”被要求把门关上，他是机械师和管理人员之间的联络人，负责处理输入系统的生产问题。
走到飞机上，队长看到舱门塞被打开了，平躺在一个架子上。隔热层和舱壁还没有安装。他把照片发给了波音内饰经理米尔斯。
下午5点左右，米斯告诉队长的船员，需要关闭。他后来告诉美国国家运输安全委员会，不到一个小时，就是这样。他说他可能是从他的一个机械师那里听说的，但他没有看到是谁关的门。
队长回忆说，他听到有人在外围，可能是一名机械师，说，“我们已经把它弄清楚了，”然后从飞机旁边的地板上抬起头来，看到门塞已经关上了。
下午5点33分，波音内饰经理Bounthavy“Davy”Phakoxay给Meas发短信说:“都完成了。”
下午6点39分，Meas给Phakoxay发短信说，在他的团队安装机舱墙壁和座椅之前，还有一件事需要完成。他发了一张照片，照片上的门插头是关闭的，但上面挂着绝缘材料。
“我今晚必须做完，”米斯发短信说。
Phakoxay没有去飞机上，而是派了一名机械师去修理绝缘材料。他告诉美国国家运输安全委员会，这名机械师“证实它已经完成，但没有书面文件。”
这个时间线显示门塞在下午5点30分左右关闭，肯定是在下午6点39分。在CMES中没有记录条目。
9.99美元/ moSubscribe这可能需要几个人来“弄清楚”如何关闭插头。
他们必须把它从支架上拉下来，然后把门框两侧的金属插销插入插头上的槽里。然后，插头两侧的六个小配件将与门框上相应的垫对齐，使插头看起来紧密关闭。
不知道是谁干的。当时没有一个门卫被安排在工作。安装内饰的机械师没有资格在门上工作，更不用说门塞了。
文件显示，由于没有在系统中输入门塞的开启和关闭记录，因此没有对门塞进行质量检查。
NTSB采访了当时在飞机上安装乘客座椅的三名机械师。他们都很年轻，没有什么经验。没有人记得看到过开着的门塞。
内饰经理米亚斯(Meas)在下午6点39分拍下了这张照片，他不会注意到这一点，但事后看来，从看门人员的角度来看，这张照片偶然发现，四个关键的固定螺栓中至少有三个不见了;一个螺栓位置不可见。
当天外出度假的资深波音门安装人员后来告诉NTSB，“关门的人不知道他们在做什么。”
精神航空在一份声明中拒绝置评，“因为此事仍在调查中”。
波音公司没有对NTSB发表评论，也没有让Meas和Phakoxay接受采访。《纽约时报》联系了米亚斯，他说他太忙了，没时间说话。在Phakoxay的电话号码上留下的留言没有得到回复。
美国国家运输安全委员会没有将责任归咎于它在采访记录中提到的任何一名工人。调查仍在继续，并将进行更多的面谈。其最终报告可能需要长达一年的时间。
联邦调查局也在调查潜在的犯罪过失，并利用西雅图大陪审团发出传票。据知情人士透露，调查仍在进行中。
9月20日，Max 9在波音的伦顿工厂下线。在涂上阿拉斯加的颜色并进行燃料测试后，它于10月15日首次飞行，并于10月31日交付给航空公司。
由于没有固定螺栓将门塞上的金属销固定在槽口上，飞机在154次飞行中起飞和降落时产生的振动肯定会让门塞逐渐向上移动。
1月5日，从波特兰起飞后不久，塞子移动到固定它的垫上，然后爆炸了。
在塞子前面的座位上，一位母亲紧紧地抓着她十几岁的儿子，她的衣服从他的上半身被扯掉了，她紧紧地抓着儿子，盯着黑暗中裂开的洞。
