一位有一个孩子的父亲因动脉破裂被误诊而死亡，一项调查建议，科克大学医院应该“紧急”转移到电子记录系统。
一台损坏的CT扫描仪、早期误诊和医护人员短缺都影响了帕特里克·墨菲医生的护理，他来自科克郡格兰迈尔，现年34岁，于2021年9月3日去世。
这位拥有博士学位的化学工程师有一个17个月大的儿子，他在2021年9月1日观看爱尔兰对葡萄牙的足球比赛时突然出现了非常严重的胸痛。
他于2021年9月2日午夜后被送入科克大学医院。
后来的扫描显示，他患上了主动脉夹层，这是一种潜在的致命疾病，身体主要动脉——主动脉的内层发生撕裂。
通过有效的诊断和治疗，患有这种疾病的人可以生存下来。
但墨菲先生的诊断是在他被送到科克大学医院24小时后才做出的，当时他做了CT扫描，在科克验尸法庭对他的死亡进行了调查。
与医生的初步咨询诊断为肾绞痛或肾结石，直到他的病情恶化到危险程度才发现这个误诊。
这家人的律师Doireann O 'Mahony说:“每个人都在唱同一首赞美诗，但不幸的是，这是错误的赞美诗。”
病理学家玛戈特·波瑟博士说，墨菲博士死于主动脉夹层。
他还遭受了严重的脑损伤，因为低血压导致大脑无法获得足够的氧气。
她说，主动脉夹层在40岁以下的人群中“极其罕见”。
枕博士说，她每年在科克和克里看到大约10例主动脉夹层，但这些大多是老年人。
她说，及时和正确的诊断对病人的生存机会至关重要。
墨菲博士和他的妻子Keerti Murphy是在兰开斯特大学学习科学时认识的，他们有了第一个孩子后本来要去第一次约会，但就在他突然生病的那天晚上。
墨菲博士于2021年9月2日00时59分住进重庆大学急诊科。尽管他感到剧痛，不得不躺在急诊科的地板上试图缓解疼痛，但直到第二天早上8点多才有人看到他。
他最初被误诊为肾绞痛或肾结石，“采取或不采取的每一步都是误诊的结果，”奥马奥尼女士说。
当天下午2点30分，医生让他做了一次扫描，本来可以排除这种诊断，但由于两台CT扫描仪中的一台坏了，扫描被推迟了。
今天在科克验尸法庭上，CUH的急诊医学顾问Frank Leader博士提供了证据。
我认为，很明显得出了错误的诊断。
尽管作为一名随叫随到的咨询师，Leader医生当晚没有给Murphy医生复查，但他查阅了所有可用的临床记录，并向法庭提交了他的发现。
奥马奥尼女士指出，在墨菲医生治疗期间，他的笔记记录有漏洞，没有记录墨菲医生第一次看病的时间，也没有详细记录他的疼痛程度，尽管这“可能是他一生中最痛苦的一次”，她说。
虽然墨菲医生最初被分类为第三类病人，即紧急但没有生命危险的分类，这意味着他应该在一小时内被看到，但他至少在八小时后才被看到。
但在2021年9月3日午夜过后不久，墨菲医生出现了严重的胸痛，随后癫痫发作，并被转移到急救室。
凌晨1点16分的紧急CT扫描显示他的主动脉夹层。
他被转移到紧急外科。尽管进行了多次手术，并尽了一切努力来挽救他的生命，但他还是在2021年9月3日那天下午1点23分被宣布死亡。
电子记录
Leader博士同意验尸官Philip Comyn的观点，即在中大医院使用电子记录将有助于记录管理，因为会诊时间将自动记录在患者笔记上。
他说，35岁以下的人主动脉夹层“极其罕见”。
他说，主动脉夹层的症状可能看起来像一系列其他病理，包括心脏病发作、肺血栓、肾结石或膀胱结石。
由于资源限制，始终确保患者在分诊时推荐的时间框架内就诊“非常困难”。
第1类患者——那些被认为是最紧急的、对生命有威胁的患者，得到最紧急的治疗。第2类患者，即次急症患者，被视为尽可能接近建议的10分钟时限。
他说，第三类患者——墨菲医生被认为属于这一类——通常需要等待超过建议的一小时。
Leader博士说，等待是由于对系统的需求和缺乏实习生和顾问，这是国际医院面临的一个问题，而不仅仅是爱尔兰。
爱尔兰最繁忙
Leader博士说，CUH的急诊室现在是全国最繁忙的，每天接待多达300名患者，每年接待约9万名患者。
Leader博士说，自从Murphy博士去世后，CUH发生了变化。
现在，人们越来越意识到主动脉夹层这种“破坏性疾病”是如何被忽视和误诊的。
他说，自墨菲博士去世以来，中大的人员配备也大幅增加，包括每周咨询师的工作时间至少增加了一倍，初级员工的工作时间也增加了一倍。
另外还雇用了四名高级执业护士。
奥马奥尼女士说，对于墨菲博士的家人来说，他们的悲剧成为改变的真正催化剂是“非常重要的”，不仅是在CUH，而且是在全国。
她说:“他们相信，为主动脉夹层患者创造更安全的未来是你的天赋。”
这家人的高级律师约翰·奥马奥尼(John O 'Mahony)医生要求将其判定为医疗事故。
然而，由五名女性和三名男性组成的陪审团在科克验尸法庭商议了一个多小时后，做出了一个叙述性的裁决。
他们建议CUH“作为紧急事项”转向电子记录系统。
但这家人的法律团队还提出了另外三项建议。首先是对CUH的CT扫描仪进行审计。虽然CUH已经更换了Murphy博士去世时正在使用的两台CT扫描仪，并增加了第三台，第四台即将投入使用，但CUH的Gerald Wyse博士曾表示，他们可以使用额外的资源和人员。
奥马奥尼说，医院还需要专门制定主动脉夹层的指导方针，因为现有的指导方针“不足以拯救帕特”。
第三，他们呼吁医院从墨菲先生的死亡中学习如何应对这种医疗紧急情况或主动脉夹层，可能会对员工进行模拟，讲座和培训。
验尸官菲利普·科明对死者家属表示同情，并表示这“更加悲惨”，因为事情本来可以有不同的结果。
奥马奥尼医生说，这一天将永远留在墨菲一家。
“没有什么比在35岁左右失去一颗耀眼的明星更痛苦的了，”他说。
奥马奥尼女士说，现在对墨菲一家来说，向公众和急诊室提供有关这种情况的信息“绝对至关重要”，这样才能识别症状，并迅速安排CT扫描进行诊断。
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